Анкета - Ирина Сергеева

Общая информация

Ваше имя и фамилия

Телефон

Email

Город

Ваш возраcт

Объемы

(значения в килограммах и сантиметрах)

Вес

1

200

Рост

1

220

Объем груди

1

200

Объем грудной клетки

(под грудью)

1

200

Объем талии

(самое узкое место)

1

200

Объем живота

(самое широкое место)

1

200

Объем бедер

(ягодицы)

1

200

Объем левого бедра

1

200

Объем правого бедра

1

200

Объем над коленом правой ноги

1

200

Объем над коленом левой ноги

1

200

Цели

Опишите ваши цели, связанные со здоровьем, питанием, занятиями фитнесом

Укажите два главных, на ваш взгляд, препятствия, стоящих на пути к этим целям

Укажите три ваших сильных стороны, которые способны помочь в достижении целей

Был ли у вас опыт использования диет по медицинским или другим показаниям?

Если да, то опишите его

Мотивация

Оцените по десятибалльной шкале, насколько важны для вас перемены в образе жизни и состоянии здоровья

Отметьте вариант, который лучше всего описывает вашу готовность к изменениям

Не вижу необходимости в серьезных переменах, хочу лишь слегка скорректировать образ жизни

Готов(а) к переменам в образе жизни, скоро начну их воплощать

Хочу изменить свой образ жизни, он не уверен(а), что могу это сделать

Начал(а) менять образ жизни в течение последнего полугода

Работаю над изменением образа жизни, но чувствую, что нуждаюсь в помощи, чтобы продвинуться дальше

Активно работаю над собой, но хотел(а) бы делать это интенсивнее

Медицинская информация

Оцените свое состояние здоровья

Хорошее

Удовлетворительное

Плохое

Имеются ли у вас хронические заболевания?

Если да, от какие?

Имеется ли у вас непереносимость каких-либо продуктов питания?

Если да, от каких?

Опишите свою физическую активность сколько вы двигаетесь в быту и на работе, сколько раз в не- делю тренируетесь и с какой интенсивностью?

Какая продолжительность сна на регулярной основе? Насколько крепкий сон?

Нажимая на кнопку «Отправить», вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности