Полная анкета: Шаг первый

Ирина Сергеева

Полная анкета

Общая информация

Ваше имя и фамилия

Ваш телефон

Ваш email

Ваш возраcт

Объемы

Объем груди

200

Объем грудной клетки

(под грудью)

200

Объем талии

(самое узкое место)

200

Объем живота

(самое широкое место)

200

Объем бедер

(ягодицы)

200

Объем левого бедра

200

Объем правого бедра

200

Объем над коленом правой ноги

200

Объем над коленом левой ноги

200

Вес

200

Рост

250

Цели

Опишите ваши цели, связанные со здоровьем, питанием, занятиями фитнесом

Укажите два главных, на ваш взгляд, препятствия, стоящих на пути к этим целям

Укажите три ваших сильных стороны, которые способны помочь в достижении целей

Был ли у вас опыт использования диет по медицинским или другим показаниям?

Если да, то опишите его

Мотивация

Оцените по десятибалльной шкале, насколько важны для вас перемены в образе жизни и состоянии здоровья

(1 балл — минимум, 10 — максимум)

Отметьте вариант, который лучше всего описывает вашу готовность к изменениям

Не вижу необходимости в серьезных переменах, хочу лишь слегка скорректировать образ жизни

Готов(а) к переменам в образе жизни, скоро начну их воплощать

Хочу изменить свой образ жизни, он не уверен(а), что могу это сделать

Начал(а) менять образ жизни в течение последнего полугода

Работаю над изменением образа жизни, но чувствую, что нуждаюсь в помощи, чтобы продвинуться дальше

Активно работаю над собой, но хотел(а) бы делать это интенсивнее

Медицинская информация

Оцените свое состояние здоровья

Хорошее

Удовлетворительное

Плохое

Имеются ли у вас хронические заболевания?

Если да, от какие?

Имеется ли у вас непереносимость каких-либо продуктов питания?

Если да, от каких?

Опишите свою физическую активность сколько вы двигаетесь в быту и на работе, сколько раз в не- делю тренируетесь и с какой интенсивностью?

Какая продолжительность сна на регулярной основе? Насколько крепкий сон?

Нажимая на кнопку «Отправить», вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности